Wzór wniosku o wydanie zezwolenia 

 

pobierz   wzór wniosku (26kB)

   Gostycyn dnia ………………………………..

 

                                                                        Wójt Gminy Gostycyn

WNIOSEK

   Na podstawie art. 7 ust. 1, 3 i 3a  ustawy  z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu porządku i czystości w gminach (Dz. U. z 1996 r. Nr 132, poz. 622 z późniejszymi zmianami) zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie  (określenie przedmiotu i obszaru działalności) …........................................

………………………………………………………………………………...........................................................................
                                                                    
 
(nazwa i adres firmy) ……………………….…………………………………………………..............................................
                                                                 
(określenie środków technicznych jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie) ………….
 
…………………………………………………………………………………………………................................................
 
…………………………………………………………………………………………………................................................
 
………………………………………………………………………………………………..................................................
(informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania  przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem) ……………………………….............
 
………………………………………………………………………………………………….................................................
 
………………………………………………………………………………………………….................................................
 
………………………………………………………………………………………………….................................................
(Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności) ……………………………………………………………………...................................
 
…………………………………………………………………………………………………..................................................
(określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego  czasu jej prowadzenia) …………………………………………………………………………………...........................................
 
…………………………………………………………………………………………………...................................................
 
Załączniki:
 

zaświadczenie o braku zaległości podatkowych i na rzecz ZUS
rodzaje odpadów komunalnych odbieranych od właścicieli nieruchomości (tak/nie*)
Gotowość odbioru ścieków przez stację zlewną (tak/nie*)  
 
 
* Niepotrzebne skreślić

 

Wzór wniosku o wydanie zezwolenia  


Liczba odwiedzin : 663
Podmiot udostępniający informację : Urząd Gminy Gostycyn
Osoba wprowadzająca informację : Roma Giersz
Osoba odpowiedzialna za informację : Roma Giersz
Czas wytworzenia: 2006-03-13 00:00:00
Czas publikacji: 2006-03-13 00:00:00
Data przeniesienia do archiwum: Brak