DANE WNIOSKODAWCY

………………………………………………………
IMIĘ I NAZWISKO/JEDNOSTKA

………………………………………………………
PESEL/REGON

………………………………………………………
ADRES

………………………………………………………
TELEFON, MAIL
GMINA GOSTYCYN
BYDGOSKA 8, 89-520 GOSTYCYN

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2001 r. Nr 112, poz. 1198, z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2004 r. Nr 240, poz. 2407, z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 132, poz. 1110, z 2010 r. Nr 182, poz. 1228,                  z 2011 r. Nr 204, poz. 1195, z 2012 r. poz. 473, poz. 908) zwracam się z prośbą                               o udostępnienie informacji w następującym zakresie: 
...............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................. .

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI*:
1.	dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
2.	kserokopia
3.	inne ………………………………………………….

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI*:
1.	Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres: …………………………….
2.	Przesłanie informacji pocztą tradycyjną pod adres: ………………………………..
3.	Odbiór osobisty 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą                   o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133  poz. 883 ze zm.)

…………………………………………………………………………….
/MIEJSCOWOŚĆ, DATA/

……………………………………………………………………………
/PODPIS WNIOSKODAWCY/

Uwaga:
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie                           z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r.                                   (Dz. U. z 2001 r. Nr 112, poz. 1198, z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2004 r. Nr 240, poz. 2407, z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 132, poz. 1110, z 2010 r. Nr 182, poz. 1228, z 2011 r. Nr 204, poz. 1195, z 2012 r. poz. 473, poz. 908).

* Niepotrzebne skreślić